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Maladies sexuellement transmissibles

Infections sexuellement transmissibles

Aide-mémoire N°110

Principaux faits

  • Chaque année, on dénombre 499 millions de nouvelles infections sexuellement transmissibles (IST) guérissables (syphilis, gonorrhée, chlamydiose et trichomonase).
  • Certaines infections sexuellement transmissibles sont asymptomatiques.
  • Chez les femmes enceintes, une syphilis précoce non traitée peut entraîner 21% de mortinaissances et 9% de décès néonatals.
  • Les infections sexuellement transmissibles sont une cause importante de stérilité chez l’homme et chez la femme.
  • La résistance aux médicaments, en particulier ceux contre la gonorrhée, est une menace majeure pour la lutte mondiale contre les IST.
  • Les IST peuvent multiplier par trois voire plus le risque de contracter le VIH

 

Un problème de santé publique

Les infections sexuellement transmissibles ont un impact négatif majeur sur la santé sexuelle et génésique dans le monde. Sur plus de 30 agents pathogènes connus comme transmissibles par voie sexuelle, huit sont responsables de la majorité des cas. On peut actuellement guérir de quatre d’entre eux (la syphilis, la gonorrhée et la chlamydiose, qui sont des infections bactériennes, et la trichomonase, qui est une infection protozoaire). Quatre infections virales sont en revanches incurables (mais peuvent être traitées): le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le papillomavirus humain (VPH), le virus de l’herpès (VHS) et le virus de l’hépatite B (VHB). L’hépatite B et certains types de VPH sont des infections évitables par la vaccination.

Selon les estimations de l’OMS en 2008, on enregistre chaque année dans le monde 499 millions de nouveaux cas d’IST guérissables (syphilis, gonorrhée, chlamydiose et trichomonase) chez des adultes âgés de 15 à 49 ans. Ces chiffres ne tiennent pas compte de la charge supplémentaire que font peser sur la santé le VIH et d’autres IST virales comme le VHS. À l’inverse d’autres affections et états qui touchent de manière disproportionnée les pays d’Afrique subsaharienne et d’Asie du Sud-Est (grossesses non désirées ou infections à VIH, par exemple), les IST sont un problème de santé publique dans tous les pays. Dans les pays en développement, les IST et leurs complications figurent parmi les cinq premiers motifs de consultation chez l’adulte. De plus, la résistance aux antimicrobiens, en particulier ceux contre la gonorrhée, se développe.

Les infections et leur transmission

Les infections sexuellement transmissibles (IST) se transmettent la plupart du temps lors d’un rapport sexuel. Il existe plus de trente bactéries, virus et parasites sexuellement transmissibles. Plusieurs, dont le VIH et la syphilis, se transmettent aussi de la mère à l’enfant pendant la grossesse et à l’accouchement, et par les transfusions sanguines et les greffes.

Les agents pathogènes sexuellement transmissibles les plus courants sont d’origine bactérienne, virale ou parasitaire. On trouvera ci après une liste des infections les plus courantes.

Infections bactériennes courantes

  • Neisseria gonorrhoeae (responsable de la gonorrhée ou de l’infection à gonocoque);
  • Chlamydia trachomatis (responsable des infections à Chlamydia);
  • Treponema pallidum (responsable de la syphilis);
  • Haemophilus ducreyi (responsable du chancre mou);
  • Klebsiella granulomatis (précédemment connu sous le nom de Calymmatobacterium granulomatis, responsable du granulome inguinal ou donovanose).

Infections virales courantes

  • Virus de l’immunodéficience humaine (responsable du sida);
  • Virus Herpes simplex de types 1 et 2 (responsable de l’herpès génital);
  • Papillomavirus humain (responsable de condylomes acuminés, certains sous-types pouvant entraîner un cancer du col de l’utérus);
  • Virus de l’hépatite B (responsable de l’hépatite et, pour les cas chroniques, de
  • cancers hépatiques);
  • Cytomégalovirus (responsable d’inflammations de divers organes dont le cerveau, l’œil et l’intestin).

Organismes parasitaires

  • Trichomonas vaginalis (responsable de la trichomonase vaginale);
  • Candida albicans (responsable de la vulvo-vaginite chez la femme; de la balanoposthite chez l’homme).

Les IST ont des effets préjudiciables sur la santé des femmes

Non traitées, les IST peuvent avoir des conséquences graves sur la santé génésique et celle de la mère et de l’enfant. Les IST sont la principale cause évitable de stérilité, en particulier chez les femmes.

Par exemple, 10 à 15% des femmes présentant une infection à Chlamydia non traitée peuvent développer une inflammation pelvienne symptomatique, et 10 à 15% environ des cas cliniques d’inflammation pelvienne entraînent une stérilité de facteur tubaire. Comme 99,5 millions de femmes environ sont infectées chaque année par la gonorrhée ou la chlamydiose, la fonction reproductive d’un nombre important de femmes pourrait être affectée. Aux États-Unis, de 10 à 40% de la stérilité est de facteur tubaire tandis qu’en Afrique subsaharienne, les infections génitales non traitées pourraient expliquer jusqu’à 85% des cas de stérilité parmi les femmes qui se font soigner pour cela.

De plus, le risque de grossesse extra-utérine (tubaire) est 6 à 10 fois plus élevé chez les femmes qui ont déjà eu une inflammation pelvienne et 40 à 50% des grossesses extra-utérines sont consécutives à une telle inflammation.

L’infection à certains types de papillomavirus humain peut conduire à un cancer de l’appareil génital, en en particulier du col de l’utérus. À l’échelle mondiale, l’infection à VPH entraîne chaque année 530 000 cas de cancer du col de l’utérus et 275 000 décès imputables à ce cancer; 88 % de ces décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où l’accès au dépistage et au traitement correspondant est faible ou inexistant.

IST et issues défavorables de la grossesse

Si elles ne sont pas traitées, les infections sexuellement transmissibles provoquent des infections congénitales et périnatales chez le nouveau-né, en particulier dans les régions où les taux d’infection restent élevés. Toutes les IST guérissables ont été associées au travail prématuré, avec des risques connexes pour le nouveau-né (prématurité, faible poids de naissance et décès).

On estime qu’en 2008, plus de 1,3 million de cas de syphilis sont survenus à l’échelle mondiale parmi les femmes enceintes, et qu’une grande partie d’entre eux n’ont pas été traités ou ont été mal traités. En l’absence d’un dépistage et d’un traitement universels de la syphilis durant la grossesse, plus de la moitié des grossesses de femmes atteintes de la syphilis auront une issue défavorable. On estime que 520 000 cas ont eu une issue défavorable, dont 305 000 mortinaissances et décès néonatals, ce qui aurait pu être évité avec un accès, un dépistage et un traitement universels.

En l’absence de prophylaxie, 30 à 50% des nourrissons nés de mères ayant une gonorrhée non traitée et jusqu’à 30 % de ceux nés de mères ayant une chlamydiose non traitée contractent une ophtalmie du nouveau-né, qui peut conduire à la cécité si elle n’est pas traitée rapidement. On estime qu’à l’échelle mondiale, entre 1000 et 4000 nouveau-nés perdent chaque année la vue à cause de cette affection. La pneumonie peut toucher 10 à 20% des nourrissons nés de mères ayant une chlamydiose non traitée.

La transmission périnatale de l’infection à VHS-1 et à VHS-2 est associée à un risque majoré de problèmes neurologiques à long terme et de mortalité, même si l’on manque de données mondiales sur la charge de morbidité. L’hépatite B peut également se transmettre de la mère à l’enfant à la naissance, ce qui peut entraîner une infection chronique et le cancer.

IST et VIH

En l’absence de traitement, une IST (provoquant ou non une ulcération) peut multiplier par deux ou trois le risque de contracter ou de transmettre l’infection à VIH. Il est donc important de traiter immédiatement les IST pour réduire le risque d’infection à VIH. La lutte contre les IST joue un rôle majeur pour prévenir l’infection à VIH, en particulier chez les personnes qui ont des comportements sexuels à haut risque.

Syndromes des IST

Si les agents pathogènes responsables des IST sont nombreux, certains sont à l’origine de signes cliniques similaires ou qui se superposent (que la personne ou le soignant voit à l’examen) et de symptômes (que le patient ressent, comme une douleur ou une irritation). Certains de ces signes et symptômes sont aisément reconnaissables et réguliers, donnant ce que l’on appelle un syndrome qui signale la présence d’un ou de plusieurs agents pathogènes. Un écoulement urétral chez l’homme peut par exemple être dû à une gonorrhée, ou à Chlamydia, ou aux deux simultanément.

Les principaux syndromes des IST les plus courantes sont les suivants:

  • écoulement urétral;
  • ulcères génitaux;
  • œdème inguinal (bubon, tuméfaction de l’aine);
  • tuméfaction du scrotum;
  • pertes vaginales;
  • douleur abdominale basse;
  • infections ophtalmiques du nouveau-né (conjonctivite du nouveau-né).

Certaines IST sont asymptomatiques. Ainsi, la vaste majorité des femmes et une proportion significative des hommes atteints de chlamydiose et/ou d’infections gonococciques ne présentent aucun symptôme. Symptomatiques ou asymptomatiques, ces infections peuvent entraîner de graves complications.

Prise en charge syndromique des patients

Les examens de laboratoire sont la méthode la plus fiable de diagnostic des IST, mais souvent, ils ne sont pas disponibles ou coûtent trop cher, en particulier dans les pays moins développés. C’est pourquoi l’OMS recommande depuis 1990 une approche syndromique du diagnostic et du traitement des IST chez les patients qui présentent des signes et des symptômes régulièrement observés de certaines IST. Toutefois, les algorithmes actuels de prise en charge syndromique fonctionnent mal avec certains syndromes et ne sont pas adaptés aux IST asymptomatiques, dont la charge est bien plus lourde.

Pour combattre et prévenir les IST dans le monde en développement, une des plus grandes urgences est donc de disposer de tests diagnostiques rapides, peu onéreux et fiables sur le lieu de soins, comme ceux actuellement disponibles pour le dépistage de la syphilis.

Résistance aux médicaments

La résistance de la gonorrhée aux antibiotiques s’est rapidement développée ces dernières années, réduisant ainsi les possibilités de traitement. S’ajoutant à la résistance aux antimicrobiens déjà montrée pour les pénicillines, les sulfonamides, les tétracyclines, les quinolones et les macrolides, une perte de sensibilité est apparue au traitement de dernière intention (céphalosporines par voie orale et parentérale), ce qui fait de N. gonorrhoeae un organisme multirésistant. La gonorrhée représente 106 millions des 499 millions de nouveaux cas d’IST guérissables qui, selon les estimations, surviennent chaque année dans le monde.

Prévention

Interventions axées sur le comportement

Le moyen le plus efficace d’éviter l’infection ou la transmission d’une infection sexuellement transmissible consiste à s’abstenir de tout rapport sexuel (oral, vaginal ou anal) ou à n’avoir des rapports sexuels que dans le cadre d’une relation monogame durable avec un partenaire sain. Utilisés de façon correcte et régulière, les préservatifs masculins en latex et les préservatifs féminins réduisent efficacement la transmission du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles (notamment la gonorrhée, les infections à Chlamydia et la trichomonase), en plus de leur rôle contraceptif.

Les interventions visant à modifier les comportements sont un volet essentiel d’une prévention complète des IST et du VIH. La prévention devrait associer, d’une part, des changements structurels et, d’autre part, un accès aux produits (par exemple, préservatifs, informations) et services (par exemple, dépistage, traitement et soins), dans un cadre fondé sur les droits de l’homme. Au cours de la dernière décennie, de nombreuses recherches ont été entreprises pour élaborer des interventions

fondées sur des bases factuelles destinées à encourager des comportements sexuels plus sûrs (par exemple, report des premiers rapports sexuels, utilisation régulière du préservatif, réduction du nombre de partenaires et dépistage du VIH/des IST) et à favoriser le bien-être sexuel par l’amélioration de l’estime de soi, l’autodiscipline, et une attitude positive à l’égard de sa propre sexualité et de celle des autres.

Vaccination contre les IST virales

L’arrivée de vaccins sûrs et très efficaces contre le virus de l’hépatite B (VHB) et le papillomavirus humain (VPH) a été une avancée majeure dans la prévention des IST.

La vaccin anti-VHB, le premier jamais développé contre une IST, a été adopté dans les programme de vaccination du nourrisson de 93% des pays. Il a déjà permis d’éviter quelque 1,3 million de décès imputables à une maladie chronique du foie ou au cancer.

Le vaccin anti-VPH est disponible depuis 2007 dans le cadre des programmes de vaccination systématique de plus de 50 pays (pour l’essentiel à revenu élevé ou intermédiaire). Au cours des dix prochaines années, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, la vaccination contre le VPH pourrait permettre d’éviter plus de 4 millions de décès chez les femmes pour autant que l’on atteigne une couverture vaccinale de 70%.

Prévention de la transmission de la mère à l’enfant

La plupart des pays ont mis en place des politiques de dépistage prénatal de la syphilis, mais il faut en renforcer la mise en œuvre ; en Afrique subsaharienne par exemple, 30 % seulement environ des femmes atteintes de syphilis bénéficient d’un dépistage et d’un traitement. Il faut redoubler d’efforts pour améliorer dans les pays à forte charge de morbidité l’accès de toutes les femmes enceintes au dépistage de la syphilis et à son traitement. Les nouveaux tests fiables désormais disponibles sur le lieu de soins pour diagnostiquer la syphilis font qu’il est

désormais possible de la dépister chez la femme enceinte et dans les populations à risque, même dans les zones isolées. Pour la seule Afrique subsaharienne, le dépistage et le traitement universels de la syphilis lors de la grossesse pourraient permettre d’éviter 492 000 mortinaissances et décès périnatals.

Le fait d’associer la prophylaxie contre l’infection oculaire à une détection et à un traitement améliorés de la gonorrhée et de la chlamydiose lors de la grossesse peut réduire la cécité liée à l’infection chez le nouveau-né et les infections pelviennes post-partum graves chez la femme. Hélas, aucun produit rapide, à faible coût et fiable de diagnostic sur le lieu de soins n’est encore disponible pour la gonorrhée ou la chlamydiose.

L’action de l’OMS

La lutte contre les IST demeure prioritaire pour l’OMS. L’Assemblée mondiale de la Santé a approuvé en mai 2006 la Stratégie mondiale de lutte contre les IST. Plus récemment, la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies a souligné la nécessité d’un ensemble complet et intégré d’interventions et de services essentiels. Cette stratégie invite instamment les différents partenaires à faire en sorte que les femmes et les enfants aient accès à un ensemble universel de prestations garanties, y compris des services et des informations de planification familiale, des soins prénatals, néonatals et postnatals, des soins obstétricaux et néonatals d’urgence et la prévention du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles. Cet ensemble d’interventions pourrait accélérer l’action en vue de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé.

Plus récemment, la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies a souligné la nécessité d’un ensemble complet et intégré d’interventions et de services essentiels. Cette stratégie invite instamment les différents partenaires à faire en sorte que les femmes et les enfants aient accès à un ensemble universel de prestations garanties, y compris des services et des informations de planification familiale, des soins prénatals, néonatals et postnatals, des soins obstétricaux et néonatals d’urgence et la prévention du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles. Cet ensemble d’interventions pourrait accélérer l’action en vue de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé pour lesquels un retard est enregistré.

L’OMS a recensé les mesures essentielles suivantes:

  • Extension des services efficaces de lutte contre les IST
    • prise en charge des cas et conseil;
    • dépistage et traitement de la syphilis;
    • vaccination contre le VPH et le VHB:
  • Promotion de stratégies visant à accroître l’impact de la prévention des IST
    • intégration des services contre les IST dans les systèmes de santé existants;
    • lutte contre la stigmatisation des personnes atteintes d’IST;
    • prévention au moyen de la promotion de la santé sexuelle;
    • évaluation de la charge des IST:
  • Appui au développement de nouvelles technologies de prévention des IST
    • tests de diagnostic sur le lieu de soins;
    • médicaments supplémentaires contre la gonorrhée;
    • vaccins contre les IST et autres interventions biomédicales.

 

 

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